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Resumen Clínico

NOMBRE: J.L.B.C. EDAD: 37 años.

Enero 15, 2025

Bibliografía

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:

Masculino de 37 años de edad, originario y residente de Ciudad Juárez. Escolaridad: licenciatura, ocupación: docente; estado civil: unión libre; religión: agnóstico.

APP: Púrpura trombocitopénica idiopática diagnosticada hace 4 años, en tratamiento con Prednisona 20 mg cada 24 hrs. Antecedente de fístula hemorroidal diagnosticada hace 1 año sin tratamiento. Trastorno de ansiedad de 2 años de diagnóstico tratado con Vortioxetina 10 mg, media tableta cada 24 hrs por la mañana y alprazolam 0.25 mg cada 24 hrs por la noches. Fractura de tobillo derecho hace 4 años con manejo conservador. Niega cirugías, hospitalizaciones, transfusiones, alergias, etilismo, tabaquismo y toxicomanías. Esquema de vacunación completo.

Padecimiento actual:

Inicia su sintomatología hace 3 semanas al presentar vértigo, acompañado de cefalea frontal, sin irradiación, de carácter opresivo de intensidad 5/10 escala del dolor numérica análoga, acompañada de mareo y náusea sin llegar a presentar emesis, se exacerba con actividad física, no se atenúa con analgésicos, sin aura, sin fiebre al ingreso;. Se presentan además cambios en estado de ánimo, bradilalia y bradipsiquia, sin compromiso del estado de orientación, al cuadro se agrega de manera progresiva disminución de fuerza muscular en hemicuerpo izquierdo, sin alteraciones de termoalgesia o sensibilidad, razón por la cual acuden con neurólogo privado quien indica estudio de imagen, en donde se evidencia trombosis del seno venoso en hemisferio derecho, por lo que deciden acudir al servicio de urgencias. Al ingreso es valorado por el servicio de medicina interna encontramos al paciente con: TA 113/77 mmHg. FC 94x’, FR 22x’, Temp. 39° C, SAO2 92%, FIO2 21% por lo que se decide su hospitalización para protocolo de diagnóstico.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Paciente masculino de edad aparente a la cronológica, composición ectomorfo, orientado, tegumentos subhidratados. Cráneo normocéfalo, simétrico sin lesiones, pupilas isocóricas normorrefléxicas a la luz, normoacusia, narinas permeables, cuello cilíndrico, largo, delgado, simétrico, tráquea situada en línea media, arterias carótidas en sincronía con el pulso radial, sin adenomegalias aparentes. Tórax simétrico, normolíneo, sin prominencias o depresiones, con dermatosis que afecta tórax anterior caracterizada por maculopápulas eritematosas, buena expansibilidad, a la auscultación murmullo vesicular presente normal en campos pulmonares, sin presencia de ruidos agregados, ruidos cardíacos rítmicos, de buen tono e intensidad, sin ruidos agregados. Abdomen simétrico, blando, depresible, con movimientos euperistálticos presentes, no hay signos de hipersensibilidad cutánea ni de la pared abdominal en general, a la palpación temperatura y tonicidad normal, sin dolor a la palpación superficial ni profunda, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades superiores íntegras, sin edema, con llenado capilar de 2 segundos. Extremidades inferiores íntegras, sin edema, con llenado capilar de 2 segundos.

Peso 80 kilogramos Talla 170 cm IMC 27.7 kg/m2.

Exploración neurológica:

a) Funciones mentales: Paciente despierto, atención que centra, dirige y mantiene. Orientado en tiempo, espacio, persona y situación. Lenguaje que emite, repite, nomina, comprende, lee y escribe. Memoria episódica, no recordó ninguna incluso con pista, de trabajo 0/3, pero recuerda con pistas, semántica, procedimental y episódica sin alteraciones. Juicio conservado, cálculo sin alteraciones, abstracción sin alteraciones.

b) Nervios craneales: Olfatorio (I): No valorado. Óptico (II): Campimetría por confrontación normal, Av OD 20/20, ishihara 8/8, OI 20/20, ishihara 8/8, fondo de ojo sin alteraciones aparentes, no valorable del todo por miosis reactiva. Motor ocular común, patético y motor ocular externo (III, IV y VI): Hendidura palpebral simétrica, sin presencia de ptosis, mirada primaria central, pupilas de 3 mm bilaterales, con reflejo fotomotor y consensual presentes bilaterales. Completa ducciones, versiones y vergencias. Trigémino (V): Sensibilidad conservada en sus 3 ramas (V1, V2 y V3), fuerza masticatoria conservada. Facial (VII): Simetría facial al reposo y a la gesticulación, oclusión palpebral normal bilateral. Sin alteraciones del gusto. Vestibulococlear (VIII): Webber no lateraliza, rinne (+) bilateral. Glosofaríngeo y vago (IX y X): Úvula central, elevación simétrica del velo del paladar, reflejo nauseoso presente bilateral, Espinal (XI): adecuada fuerza de esternocleidomastoideo 5/5 bilateral, trapecio 5/5 bilateral.

c) Motor: Tono conservado, trofismo conservado en las 4 extremidades. Fuerza muscular: Miembro torácico derecho: Proximal 5/5, distal 5/5. Miembro torácico izquierdo: Proximal 5/5, distal 3/5. Miembro pélvico derecho: Proximal 5/5, distal 5/5. Miembro pélvico izquierdo: Proximal 5/5, distal 5/5. REMs: Global ++/++++, a excepción de miembro torácico izquierdo distal +++/++++. Reflejos de liberación piramidal: Hoffmann y Trömmer ausentes de forma bilateral, respuesta cutáneo plantar indiferente bilateral.

d) Sensibilidad: Superficial y profunda normal en las 4 extremidades.

e) Signos meníngeos: Sin rigidez a la flexión de la nuca, Kernig, Brudzinski y Jolt sin acentuación.

f) Cerebelo: Sin dismetría ni disdiadococinesias de las 4 extremidades.

g) Marcha: Lateralizada hacia la izquierda, sin presencia de caídas hasta el momento.

Laboratorios:

BH:Leucos 8.84 x103/µL, Hb 12.5 g/dl, Htco 37%, VCM 83 fL, HCM 27 pg, plaquetas 193 x103/µL, neutrófilos 6.71 x103/µL, eosinófilos 0.03 x103/µL, linfocitos 1.35 x103/µL, monocitos 1 x103/µL.
QS: glucosa 116 mg/dl, urea 27 mg/dl, BUN 13 mg/dl, creatinina 1.24 mg/dl, TFG: 77 ml/min/1.73 m2 por CKD-EPI.
ES: Na 139 mmol/L, K 3.4 mmol/L, Cl 103 mmol/L.
PFH: BT 0.4 mg/dl, BD 0.2 mg/dL, BI 0.2 mg/dL, TGP 16 UI/L, TGO 11 UI/L, FA 65 U/L, LDH 146 U/L, GGT 40 U/L, albúmina 3.4 g/dL.
EGO: Amarillo claro, ligeramente turbio, densidad 1.010, pH 6.0, proteinas, glucosa, cetonas, bilirrubinas negativos, de 5 a 6 leucocitos por campo, bacterias escasas.